Exclusiones y límites de los seguros de salud

Carlos Calderón · 11 Jul 2023

¿Qué son las exclusiones en una póliza de seguros?

Comenzaremos explicando qué son las exclusiones en una póliza de seguros. Las exclusiones son cláusulas específicas en la póliza que indican aquellos servicios o situaciones que no cubrirá tu seguro. Son importantes porque definen los límites de la cobertura y es fundamental conocerlas para evitar sorpresas en el momento menos esperado.

Si te preguntas por qué existen las exclusiones, la respuesta es simple. Permiten al asegurador controlar sus riesgos y mantener los costos de las pólizas razonables. Al excluir ciertos eventos, las compañías de seguros pueden evitar grandes desembolsos que podrían traducirse en un aumento de las primas para todos los asegurados.

Principales exclusiones de los seguros médicos

Ahora bien, ¿qué suelen excluir los seguros de salud? Aunque esto puede variar dependiendo del tipo de póliza y la compañía aseguradora, existen ciertas exclusiones comunes en los seguros médicos.

Embarazo

La atención prenatal y postnatal, así como la asistencia durante el parto, a menudo están excluidas en los seguros de salud básicos. Si estás pensando en tener hijos, te recomendamos que compruebes estas cláusulas o te decantes por un seguro que ofrezca una cobertura más completa.

Enfermedades preexistentes

Las enfermedades preexistentes, aquellas que el asegurado ya tiene al momento de contratar la póliza, normalmente no están cubiertas por los seguros médicos. En algunos casos, tras un período de carencia, es posible que algunas de estas condiciones sean cubiertas.

Cirugía estética

Las intervenciones de cirugía estética, que se realizan por motivos no médicos, por lo general no son cubiertas por los seguros de salud. Sin embargo, si la cirugía está relacionada con un accidente o una enfermedad, la situación puede cambiar.

Excepciones en asistencia especializada

Aunque muchas pólizas cubren la asistencia especializada, existen ciertas excepciones. Por ejemplo, algunos tratamientos oncológicos específicos o terapias genéticas pueden quedar fuera de la cobertura.

Terapias

Algunas terapias, como la acupuntura o la homeopatía, suelen estar excluidas de los seguros de salud. Sin embargo, cada vez hay más compañías que incluyen tratamientos alternativos en sus pólizas.

Negligencia del asegurado

Las compañías de seguros no cubren las consecuencias de la negligencia del asegurado. Si no sigues las indicaciones de tu médico o te involucras en actividades peligrosas, es posible que tu póliza no cubra los daños resultantes.

Asistencia familiar

El cuidado a largo plazo, como el cuidado de ancianos o el cuidado de personas con discapacidades crónicas, a menudo no está cubierto por los seguros de salud.

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¿Qué pasa si miento a las preguntas del seguro de salud?

En Tres Mares, te recomendamos encarecidamente que no mientas en las preguntas de la declaración de salud. Si la aseguradora descubre que has proporcionado información falsa, puede anular la póliza o negarse a cubrir ciertos tratamientos. Es fundamental ser honesto para mantener la validez de tu seguro.

Exclusiones y límites de las principales aseguradoras

ADESLASSANITASDKVCASER SALUD INTEGRALDKV MUNDISALUDMAPFREADESLAS EXTRADKV TOP HEALTHDKV INTEGRALDKV MUNDISALUDDKV MODULARMAPFRE ASISTENCIA SANITARIA
VacunasPor cuenta del aseguradoReembolso hasta 100€/añoReembolso 50% hasta 100€/año (70% y hasta 500€ en la opción Premium)Incluye vacunas alérgicas, calendario vacunal obligatorio, tétano, neumonía, gripe. Mínimo 10€/receta
Hospitalización psiquiátrica50 días/año50 días/año60 días/año
Podología12 sesiones/año, reembolso 50% hasta 200€12 sesiones/año
Psicología20 sesiones/año (40 para trastornos alimentarios)15 sesiones/año
Asistencia en viaje al extranjero12,000€/siniestro, máximo 90 días12,000€/año, máximo 90 días80% reembolso hasta 16,000€/año para enfermedades graves50% reembolso hasta 100€/año (70% y hasta 500€ en la opción Premium)50% reembolso hasta 200€, recetas deben ser superiores a 10€ cada unaSin límite de reembolso
Trasplantes12 meses de carenciaMédula ósea, córnea, corazón, pulmón, hígado, riñónTodo tipo de órganos e injertos óseosCórnea, corazón, hígado, médula ósea, riñónCórnea, corazón, hígado, médula ósea, riñónSolo córneaCórnea, corazón, hígado, riñón, pulmón, páncreas, médula ósea
Prótesis e implantes cardiacos y vasculares12,000€/año
Indemnización diaria por hospitalización80€/día (a partir del tercer día) hasta 2,400€/año
Asistencia sanitaria por VIH/SIDA6,000€ durante la vigencia del contrato
Reembolso de gastos de farmacia100€/año50% hasta 100€/año (70% y hasta 500€ en la opción Premium)50% hasta 200€
CarenciasVarios entre 3-8 mesesVarios entre 3-10 mesesVarios entre 6-12 meses

Recuerda que las pólizas de seguros pueden variar considerablemente y es fundamental leer el documento del contrato antes de firmarlo para entender todas las exclusiones, límites

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